医保须知

医保政策待遇

金卡(综合医疗保险)和银卡(住院基本医疗保险)的异同
    金卡是指参保综合医疗保险的参保人,银卡是指参保住院基本医疗保险参保人

    相同之处:报销比例都是95%

    参保单位性质不同:市属单位参保金卡;镇属单位参保银卡。

    缴费基数不同:金卡,单位和个人都按参保人上年度月平均工资缴费,退休人员按单位在职职工的平均缴费工资缴费;银卡,参保人按本市上年度职工月平均工资为缴费基数缴费,退休人员也按此缴费。

    缴费比例不同:金卡:参保人按本人工资2%缴纳,单位按参保人本人工资的7.5%缴纳(6.5%为综合医疗保险,1%为补充医疗保险),退休人员单位按5.5%缴纳,个人不缴纳;银卡,单位按东莞市上年度职工月平均工资的2%缴纳,个人不缴纳。

    最高报销限额不同:银卡每年报销50000元以内的报销比例为95%,超过50000元不到10万的可以报销75%;金卡每年报销10万以内的报销比例为95%,超过10万不到25万的可以报销85%,超过25万以上的医疗费可以报销70%。

    个人帐户的区别:金卡有个人帐户,参保人可以用个人帐户里的医疗费买药或看门诊;银卡没有个人帐户,只能用于住院和门诊报销。 
 
 
 哪些情况不能享受医疗保险待遇?
      有下列情况之一的,不得享受医保待遇:
 1  因本人故意行为如自伤、斗殴、吸毒、酗酒,无证驾驶车辆、船舶等或因本人违法违规行为造成伤病的
 2  属于生育(符合申领生育医疗待遇的除外)、工伤、交通、医疗事故的
 3  施行美容或对先天性残疾进行非生理功能需要矫正治疗的
 4  属于预防保健、康复、疗养的
 5  出国及赴港、澳、台地区期间因病就医的
 6  超出基本医疗保险支付范围的
 7  按照国家和省、市有关规定不属于基本医疗保险基金支付范围的

哪些就医就诊行为不能享受医疗保险待遇?

       参保人有下列就医就诊行为之一的,不得享受医保待遇:
 1  不能出示有效身份证明材料就医
 2  将自己的社保卡转借他人使用、冒用他人证件或故意伪造、涂改处方、诊断证明及其他有关资料
 3  病情未达住院指征,参保人要求住院
 4  因参保人自行提出不适合病情需要或不合理合规的诊疗要求而发生的医疗费用
 5  自行到指定门诊就医点以外的医疗机构门诊就医(不包括符合规定的门诊抢救及急诊)
 
 一、基本医疗保险支付范围如何界定?
     参保人因疾病接受诊治发生的下列基本医疗费用,可按规定从基本医疗保险统筹基金中支付:
     1.符合医疗收费标准;
     2.符合基本医疗保险用药目录;
     3.符合基本医疗保险诊疗项目目录;
     4.符合基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准;
     5.符合定点医疗机构和定点零售药店管理规定;
     6.符合基本医疗保险转院转诊和异地就医规定;
     7.符合特殊检查、特殊治疗的管理办法;
     8.符合特定门诊病种目录;
     9.符合国家和省、市其他有关基本医疗保险规定。
     二、哪些不属于基本医疗保险基金的支付范围?
     1.因本人故意行为如自伤、斗殴、吸毒、酗酒、无证驾驶车辆、船舶或因本人违法违规行为造成伤病的;
     2.属于生育、工伤、交通、医疗事故的;
     3.施行美容或对先天性残疾进行非生理功能需要矫正治疗的;
     4.属于预防保健、康复、疗养的;
     5.出国及赴港、澳、台地区期间因病就医的;
     6.在医疗机构挂床治疗或同时在两家以上(含两家)医疗机构就医的;
     7.家庭病床的医疗费用(如属特定门诊病种范围的,其治疗费用按特定门诊的有关规定支付);
     8.超过七天的出院带药,住院期间自行购药,无详细记录的药品,家属、陪人等非当事人的检查、治疗、用药,与特定门诊病种、住院疾病病情无关的检查、治疗、用药等费用;
     9.职业病患者的鉴定费、疾病诊治费用;
     10.按照国家和省、市有关规定,不属于基本医疗保险基金支付范围的。